许世广医生的科普号

美国国家综合癌症网络(NCCN)于2015年4月28日更新了第六版的非小细胞肺癌临床实践指南。3月份，NCCN曾发布第五版的非小细胞肺癌指南。医脉通整理了该版指南中的预防筛查部分及一线治疗，维持治疗部分。快来看看该版指南与上一版相比，有哪些更新吧。肺癌的预防及筛查● 肺癌是一种特殊的疾病，因为它的主要病原体是由某产业制造的一种易上瘾的物质。大约有85％～90％的病例是由自愿或非自愿（二手）吸烟引起的。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策，从一开始就防止吸烟的发生。美国食品和药物管理局（FDA）监管烟草产品，以及其他控制烟草的措施。● 持续吸烟与第二原发肿瘤、治疗并发症、药物相互作用、其他烟草相关医学情况、生活质量的下降和生存期的缩短相关。● 普通外科医生报告结果显示，主动吸烟和吸二手烟均可导致肺癌（http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pdf）。有证据表明，与吸烟者生活在一起而获得的二手烟的暴露，可使肺癌发生风险增加20%-30%。（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/）。● 每个人都应该被告知吸烟和吸二手烟造成的健康隐患、成瘾性和致命威胁；在适当的政府层面应计划有效地立法、执行、管理或采取其他的一些措施来保护所有人免于烟草暴露(www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/)。● 肺癌的致癌因素还包括一些高度成瘾性物质（尼古丁），从而使这一问题更加复杂。肺癌死亡率的降低需要广泛推行卫生保健研究和质量机构的指南(www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic)，用于识别、提供咨询和治疗具有尼古丁成瘾性的患者。 ● 现在吸烟或以前吸烟的人具有显著肺癌发生风险；尚未为这些患者开发出化学预防剂。如有可能的话，应鼓励这些患者参加化学预防试验。● 推荐使用低剂量CT（LDCT）在高危吸烟者和以前吸烟者中筛查肺癌（见NCCN指南的肺癌筛查部分）晚期或转移性疾病的全身治疗晚期疾病● 最可能获益的、且具有患者和医生双方都可接受的毒副作用的药物治疗方案应该作为晚期肺癌的初始治疗。● 分期、体重减轻、身体状况（PS）和性别可以预测生存。● 与最佳支持治疗相比，基于铂类的化疗可以延长生存期，改善症状控制，生活质量更好。● 非小细胞肺癌的组织学在全身治疗的选择中很重要。● 对于适合的患者，新的药物/铂类联合在总缓解率（≈ 25%–35%），进展时间（4-6个月），中位生存时间（8-10个月），1年生存率（30-40%）和两年生存率（10%-15%）方面有所改善。● 任何年龄的不适合的（性能状态3-4）患者不能从细胞毒药物治疗中获益，但厄洛替尼可使EGFR突变阳性的患者获益。一线治疗●贝伐单抗+化疗或单纯化疗适用于PS 0-1的晚期或复发性非小细胞肺癌患者。应给予贝伐单抗直至疾病进展。●建议厄洛替尼作为敏感EGFR突变患者的一线治疗，而不应作为EGFR阴性突变或EGFR突变状态未知患者的一线治疗。●阿法替尼适用于敏感EGFR突变的患者。●克里唑替尼适用于ALK重排的患者。●对于非鳞状细胞癌患者，与顺铂/吉西他滨相比，顺铂/培美曲塞具有更优的疗效且毒性降低。●对于鳞状细胞癌患者，与顺铂/培美曲塞相比，顺铂/吉西他滨有更优的疗效。●两种药物方案是首选，第三种细胞毒性药物可提高缓解率但不能延长生存。单药治疗可能适合某些患者。●已证明，顺铂或卡铂与下列任何药物的联合都是有效的：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，或白蛋白结合紫杉醇。●如果有数据提示活性或可耐受的毒性，新药/非铂联合（例如，吉西他滨/多西紫杉醇，吉西他滨/长春瑞滨）是合理的选择。●缓解评估是在治疗1-2个周期之后，每2-4个周期进行评估。维持治疗继续维持治疗是指在疾病没有进展的情况下，至少应用一种一线治疗的药物超过4-6个周期。转换维持治疗指的是在疾病没有进展的情况下，在初始治疗4-6个周期之后，用一种不是一线治疗药物的其他药物进行治疗。●继续维持治疗：应连续给予贝伐单抗联合化疗直至发生疾病进展或毒性不可耐受，因为每一临床试验都支持这一设计原则。铂双药化疗联合贝伐单抗治疗4～6个周期之后继续使用贝伐单抗（1类）。对除鳞状细胞癌以外的患者，顺铂和培美曲塞化疗4-6个周期之后继续使用培美曲塞治疗（1类）。对除鳞状细胞癌以外的患者，经过4-6个周期的贝伐单抗、培美曲塞、顺铂/卡铂之后，继续使用贝伐单抗+培美曲塞治疗。铂双药化疗4-6个周期之后，继续行吉西他滨治疗（2B类）。●转换维持治疗：两项研究显示，对于化疗4-6个周期后疾病无进展的患者，一线治疗后，开始培美曲塞或厄洛替尼治疗在在无进展生存率和总生存方面有益。对于除鳞状细胞癌以外的患者，一线铂类双药治疗4-6个周期之后开始培美曲塞治疗(2B类)。一线铂双药化疗4-6个周期后开始厄洛替尼治疗（2B类）。对于鳞状细胞癌患者，一线铂类双药治疗4-6个周期之后开始多西他赛治疗（2B类）。●密切观察不做治疗的患者是维持治疗的合理替代做法。后续治疗●对于经历疾病进展的患者，不管是在一线治疗期间还是之后，单药多西他赛，培美曲塞，厄洛替尼可作为二线治疗药物。多西紫杉醇要优于长春瑞滨或异环磷酰胺。对于腺癌或大细胞癌，培美曲塞被视为与多西他赛疗效相当，且毒性更低。与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗+多西他赛可改善生存。厄洛替尼优于最佳支持治疗。阿法替尼适用于治疗敏感EGFR突变患者。色瑞替尼适用于疾病进展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。疾病进展后续治疗●对于EGFR敏感突变或ALK重排患者经靶向药物治疗发生客观衰退的，除了继续给予靶向药物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病进展后，除非在特定情况下，不应当继续给予其它任何化疗药物。

小细胞肺癌（SCLC）作为一种高侵袭性肿瘤，生长迅速，易早期发生远处转移。近年来，人们在SCLC的内科治疗领域进行了不断探索，诸如化疗新药、靶向治疗、全基因组测序、免疫靶向治疗、生物标志物检测等等，为未来研究的开展和临床治疗开拓了思路。SCLC的化疗伊立替康被推荐用于广泛期SCLC的一线治疗，但因其可能发生的严重剂量限制性不良反应如迟发性腹泻和中性粒细胞减少而在临床应用中收到限制。研究表明其毒性与UGT1A的基因多态性有关，UGT1A表达降低可致SN-38蓄积，使腹泻/中性粒细胞减少发生的几率增加，其中最常见的表型是UGT1A1*28和UGT1A1*6。研究认为，UGT1A1*28的变异能预测伊立替康化疗患者发生Ⅳ度中性粒细胞减少的风险，因此美国FDA于2005年要求在伊立替康的药品说明书上增加与药物遗传学相关的信息，UGT1A1*28纯合子患者使用伊立替康时应降低起始剂量。另外，不同种族基因型也有差异，亚洲人UGT1A1*28*28基因携带者不足5%，显著少于白种人；而UGT1A1*6突变主要发生在亚洲人，在高加索人和非洲人发生率极低，所以在亚洲患者中综合考虑UGT1A1*28和UGT1A1*6两个位点对伊立替康化不良反应的预测十分重要。目前我国正在进行一项IP对比EP一线治疗ES-SCLC的临床研究，治疗前将检测病人的UGT1A1*28和UGT1A1*6突变情况，期待研究结果能给我们带来更多的提示。此外，UGT1A1其他基因表型与伊立替康不良反应的发生率是否有相关性仍需进一步研究。化疗新药研究一直是SCLC研究领域的重点。今年ASCO年会上报道了2个SCLC的新药研究，MATISSE研究是异环磷酰胺的活性代谢物帕利伐米（Pa）联合/不联合卡铂联合依托泊苷（CE）治疗188例ES-SCLC患者的随机Ⅲ期研究，结果发现帕利伐米未能改善ES-SCLC患者的生存，PaCE组和CE组的中位OS分别为10.0个月和10.4个月，P=0.096。另外一项研究是一种从海洋中提炼出的药物--Lurbinectedin （PM01183）联合多柔比星（DOX）二线治疗SCLC的扩展队列研究，PM01183可与DNA小沟结合可诱发DNA断裂和转录阻滞，与顺铂无交叉耐药性。研究结果表明PM01183联合DOX二线治疗SCLC显示出令人瞩目的临床活性，中位无化疗间隔时间为（CTFI）为3.1个月，RR为67%，与一线治疗比较不相上下。目前只有少数的新药能在SCLC治疗中获得令人瞩目的抗肿瘤活性，且大多处于早期研究阶段，仍需高级别循证医学证据提供参考，未来应给予更多的关注和研究。除化疗新药研究外，人们也试图采用不同的方法对治疗方案加以改良，以期找到更有效、更安全的治疗方案。JCOG0605研究采用节律化疗的给药方式，比较了顺铂+依托泊苷+伊立替康（PEI）与拓扑替康二线治疗敏感复发的SCLC的疗效，结果发现虽然PEI组的毒性反应较多，但PEI组的OS、PFS均显著优于拓扑替康组。这种治疗模式的成功使得我们对SCLC的治疗策略需要进行重新的思考和认识，一味的消灭肿瘤并不一定优于有效的控制肿瘤。对于复发耐药的SCLC，选择合适的新药进行节律化疗也需要进一步探索。此外，什么药物适合节律化疗、序贯治疗或交替治疗？不同治疗模式是否也有适合的人群？不同治疗模式的最佳剂量、最佳频率、最佳周期等等问题均需要我们更深层次的探讨。SCLC的免疫靶向治疗药物研究免疫靶向治疗是近年来新兴的领域，多项研究显示以checkpiont为靶点的免疫治疗在实体瘤治疗领域有巨大的潜力。目前在SCLC领域开展临床研究的免疫靶向药物有：ipilimumab、Pembrolizumab和nivolumab。CA184-041研究提示抗CTLA-4抗体ipilimumab联合化疗治疗ES-SCLC有较好的获益，基于此，目前正在进行多项ipilimumab联合/不联合化疗治疗SCLC的临床研究。今年ASCO年会上公布了两项抗PD-1抗体药物治疗SCLC的研究结果，抗PD-1单抗Pembrolizumab（MK3475）治疗PD-L1+的ES-SCLC的KEYNOTE-028研究前瞻性的检测了所有患者肿瘤组织PD-L1的表达，选择相对优势人群作为研究对象。结果表明，患者耐受性良好，在20例入组患者中有9例出现药物相关AE ，仅1例出现≥3级DRAE，未出现治疗相关死亡或中断治疗。同时也显示出令人鼓舞的抗肿瘤活性，ORR为35%，DCR为40%。观察到了免疫靶向药物较为强劲的持久缓解期，在所有获得缓解的病人中，治疗16周时仍持续缓解。随着免疫靶向治疗研究的深入，人们也尝试将不同的checkpoint抑制剂联合应用以期获得更好的疗效。CA209-032研究是一项nivolumab±ipilimumab治疗复发SCLC的Ⅰ/Ⅱ期研究，研究结果提示， NIVO单药或联合IPI治疗可耐受，NIVO组治疗相关不良事件（DrAE）的发生率为53%，NIVO+IPI 为77%，两组3/4级DrAE的发生率分别为15%和34%；且有显著的持久性缓解，NIVO组ORR为18%，中位缓解持续时间（DOR）未达到； NIVO+IPI组ORR为17%，中位DOR为6.9个月。这种联合应用模式的虽然开阔了SCLC免疫靶向治疗的视野，但联合治疗所带来的不良反应也需要特别注意，在临床应用中应谨慎选择，也希望随后研究能提供更多的数据以供参考。SCLC免疫靶向治疗的生物标志物研究虽然免疫靶向治疗在SCLC治疗中获得了令人兴奋的结果，仍还有许多问题值得探索：目前缺乏预测和预后生物标志物来筛选优势人群，PD-L1被认为是最有潜力的生物标志物，日本学者通过免疫组化检测102例SCLC肿瘤组织中PD-L1的表达，回顾性研究了PD-L1的表达情况与临床特征之间的关系。研究发现PD-L1在SCLC高表达（超过70%，而且与LD-SCLC相关）；PD-L1表达是一种预后较好的因素。免疫靶向药物对机体产生潜在的、获益的免疫应答是动态过程，对外周血中checkpoint分子表达情况实现动态监测对于临床治疗或许有重要的指导意义。今年的ASCO年会上我们对SCLC外周血中CTLA4， PD-1 and PD-L1的分布和临床意义进行了探讨，发现SCLC外周血中调节性T细胞中CTLA4呈高表达，CD8+PD-1+呈低表达，预示各自参与了免疫调节的独立机制。化疗前后CD4+ CD25+CTLA4+细胞比例的改变提示其在预测疗效中的潜在价值。虽然该研究还需扩大病例、验证检测方法的可重复性，明确其临床价值和可行性，但也为以后的临床研究提供了参考。免疫靶向治疗在SCLC的治疗中具有广阔的前景，但checkpoint抑制剂能否用于一线治疗？一线治疗时给药时机如何选择？能否与化疗药物或靶向药物联合应用？联合用药后毒性能否耐受？不同复发类型的病人接受免疫靶向治疗是否有差异等问题仍不明朗。所以，未来探索免疫靶向治疗的预测标志物从而筛选获益人群、开展更多联合治疗模式的临床研究对于SCLC的免疫靶向治疗具有重要意义。SCLC的靶向治疗SCLC具有复杂的分子生物学发病机制，且大部分SCLC患者暴露于吸烟，导致高频繁出现基因突变。目前SCLC靶向治疗未能取得突破的原因之一是未实现真正的根据驱动基因而选择获益人群，所以迫切需要确定有潜力的靶基因而选择目标人群。SCLC的全基因组测序研究为确定潜在的治疗靶点奠定了基础，实现高通量测序技术的临床转化或许能为SCLC靶基因的确定和靶向药物的研发提供有力保障。下一代测序（NGS）是近年来应用最广泛的基因检测技术，今年ASCO年会上美国学者采用NGS前瞻性对SCLC病人的活检样本进行基因分析，发现不同治疗疗效的患者突变类型不同，并认为采用NGS分析技术全面分子评价SCLC临床标本是可行的。与其他检测技术比较，NGS有较高的检测灵敏度，还可同时检测多个其它靶点，这样既节约了组织样本，也节省了患者等待检测结果的时间，对于样本有限的SCLC可行性较大，适合在临床推广。结语对于SCLC研究我们仍需进行更深层次的探索，给予更多的关注，开展高质量临床研究，优化和探索治疗新药、新模式，寻找更加适合SCLC的治疗靶点，才有希望开辟SCLC治疗的新时代。来源：《肿瘤医学论坛》作者：程颖 吉林省肿瘤医院

指南概要1，I级推荐：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平B)2，I级推荐：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平B)3，IIA级推荐：超声内镜对残余的局部 (壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。( 证据水平B)4，IIA级推荐：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平B)5，III级推荐：手术切除前不推荐单纯放射治疗。( 证据水平A)6，IIA级推荐：局部晚期食管腺癌切除之前使用以铂类为基础的双药辅助化疗可使患者获益。( 证据水平A)7，IIA级推荐：局部晚期鳞状细胞癌应使用新辅助放化疗，局部晚期腺癌可使用新辅助化疗或放化疗；多学科综合治疗较单独手术切除有优势。( 证据水平A)8，I级推荐：患者新辅助治疗后无转移病灶，可以安全地进行手术切除，应接受食道切除术。( 证据水平A)9，IIA级推荐：没有接受过新辅助治疗的腺癌患者如果病理标本提示区域淋巴结转移应考虑辅助放化疗。( 证据水平B)引言胸外科医师协会 (STS)食道癌治疗组在近期的ATS杂志上发表了一篇关于食管和胃食管交界处肿瘤的临床实践指南。本文涉及多学科综合治疗在食道治疗中的作用。以证据为基础得出指引和建议，并非绝对，旨在通过回顾一系列文献协助临床医生做出治疗决策。多学科综合治疗1，I类建议：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平B)在过去三十年随着手术技术、术后管理的改进，以及分期的优化，结合多学科综合治疗，手术治疗食管和胃食管交界处肿瘤的疗效显着改善，目前在大中心接受治疗的患者5年生存率大约为35%，Ⅲ期患者高达25%。然而，大部分患者仍死于全身或局部转移，或两者兼而有之。因此局部晚期但没有全身扩散的患者采用联合治疗。手术切除前 (新辅助化疗) 后 (辅助化疗) 可选择放射治疗(RT)，化疗 (CT)或CT和RT(CRT)。再分期2，I类建议：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平B)3，IIA级建议：超声内镜对残余的局部 (壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。( 证据水平B)4，IIA级建议：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平B)任何新辅助治疗方案完成后，患者再分期后可能归为完全缓解 (CR)，部分缓解，疾病进展，或无应答。患者也可以根据再分期结果简单地鉴定新的临床分期。诱导治疗后新的临床分期命名时以“y”开头；例如，yc Tx Nx Mx。新辅助治疗完成后再分期的范围并不明确建立。计算机断层扫描评估反应程度，对于持续性疾病的敏感性只有27%和55%之间，特异性为50%至91%。解释计算机断层扫描区分残留癌症和炎症反应困难甚至是不可能的。新辅助治疗后超声内镜 (EUS)研究结果的解释也同样具有挑战性，该过程常使患者分期上调。持续性疾病的炎症变化与相关应答反应难以区分；尤其是有活性的肿瘤和治疗反应相关的瘢痕使亮和暗层声像交替消失。Yen等研究了新辅助治疗后超声内镜食管癌再分期的价值，他们发现其敏感性仅为5%，特异性为38%。Eloubeidi和他的同事评估107例患者超声内镜细针穿刺的真阴性率，结果发现特异性为88%和阴性预测值为78%。同时，Yen等发现，正电子发射断层显像 (PET)和CT扫描均有优势，敏感性为32%，特异性为90%。与此相反，Erasmus和同事发现CRT诱发溃疡导致PET假阳性结果；在他们42例的报告中，PET的敏感性为43%，特异性为50%。PET扫描通过寻找新的、间隔远处转移，可以使患者避免没用的手术。还可以帮助确定哪些患者最可能从多学科治疗方案中获益。一些研究发现，患者CRT后PET扫描标准摄取值下降超过50%，术后可延长生期存和降低死亡风险。这种现象已从食管和食管胃结合部腺癌的新辅助化疗代谢反应个体化试验 (MUNICON)中得到了证实。MUNICONII试验中，33例出现“代谢反应”(CT诱导后超过35%的患者标准摄取值减少 ) 与23例无反应患者进行了比较。反应者1年无进展率分别为74%，无应答者为57%。然而，瑞士的Klaeser及其同事开展的一项多中心研究表明PET扫描在评估术前治疗食管癌反应中的预测值有限。CT完成后，PET敏感性为68%，特异性为52%，阳性预测值为58%和阴性预测值为63%。新辅助RT5. III类建议：不推荐手术前单纯放射治疗。(A级证据 )五个比较术前RT加手术和单纯手术的随机试验或荟萃分析均未未能改善食管癌患者的可切除性和预后。因此，术前单纯RT作为食管癌多学科新辅助治疗的组成部分是无效的。新辅助CT6．IIA级建议：局部晚期食管腺癌切除之前使用以铂类为基础的双药辅助化疗可使患者获益。(A级证据 )10个临床随机对照试验报道了CT+手术与单纯手术治疗的结果。两项最大的研究报道的结果相互矛盾。分析美国试验各个变量并未发现任何区别。相反，以英国为基础的试验确实发现了一个小的统计学差异，可使患者5年生存率获益，这些发现在最近一项临床试验中证实。1992至2011年发表了几项荟萃分析。包括新辅助CT随机临床试验 (RCTs)vs单存手术。Sjoquist和他同事的荟萃分析表明2年绝对生存获益为5.1%。鳞状细胞癌的风险比 (HR)只为0.92，腺癌只为0.83。Kranzfelder和他的同事发表了其他的荟萃分析结果。新辅助CT后R0切除率明显较高。新辅助CT+手术较单纯手术组并发症发生率和30天死亡率没有差异。一项法国多中心临床试验表明，食道或胃食管交界处腺癌围手术期CT(氟尿嘧啶联合顺铂 ) 单纯手术相比增加了根治性切除率，5年无病生存率 (34% vs 19%)和总生存率 (38% vs 24%)。总之，部分文献支持单纯CT新辅助治疗；然而，单纯CT的获益小于CRT联合治疗结。新辅助CRT7 IIA级建议：局部晚期鳞状细胞癌应使用新辅助放化疗，局部晚期腺癌可使用新辅助化疗或放化疗；多学科综合治疗较单独手术切除有优势。( 证据水平A)11项已发表的RCTs中有3项研究结果表明总生存率存在显著差异。爱尔兰的一项临床试验保受批评，因为单纯手术组的结果非常差，只有6%的患者生存时间大于3年，很可能是由于选择偏倚。癌症和白血病B组的一项试验由于纳入的患者数量少也遭到批评。最近荷兰的CROSS试验纳入远端食管和胃交界处 (75%腺癌368例 )。试验组的存活率明显较高中位生存时间为49.4月，单纯手术组为24月。亚组分析显示诱导治疗对鳞状细胞癌较腺癌有更明显的生存获益。1992至2011年间发表了几项荟萃分析。早期的荟萃分析更倾向于单纯手术，因为多学科联合治疗影响患者的术后死亡率。另一项荟萃分析表明鳞癌患者无生存获益，这与Burmeister的试验结果形成了鲜明的对比。最近的研究，Sjoquist及其同事，Kranzfelder及其同事，纳入了10项随机对照试验。Sjoquist及其同事的荟萃分析表明8.7%的患者有2年的绝对生存优势，鳞状细胞癌的HR为0.80，腺癌为0.75。相比Kranzfelder及其同事的荟萃分析仅比较了鳞状细胞癌的患者。认为新辅助CRT后患者R0切除率明显提高。新辅助CRT后并发症的发生率并没有增加，30天死亡率亦无明显差异。新辅助CRT患者的总生存期明显较好。腺癌术前CT组相比CRT组pN0和pCR率较高，但生存率无显著差异。这些随机对照试验和荟萃分析的缺点是手术效果不理想，3年总生存率为6%至36%不等。还值得注意的是，试验中的变量存在很大差异，如肿瘤位置、组织学类型、临床分期、CT药物和RT时间表，所有这些都可以导致结果的出现差异。几个单一机构的研究报告支持CRT作为新辅助治疗证据。25%～32% pCR患者手术标本中未见癌。癌症分期不同肿瘤的长期存活率也存在差异，但总生存率为25%-34%，达到pCR的患者最高为55%。据估计有50%患者只有部分或对这种诱导治疗无反应。最近报道的交叉试验显示CRT后手术切除组较单纯手术切除组患者的局部控制率和存活率明显改善。荷兰的一项临床试验随机入组363例T2-3N01M0的肿瘤患者分为CRT+手术组或单纯手术组。CRT组完全切除 (R0)率为92.3%，单纯手术组为64.9%。围手术期死亡率相似单纯手术组为3.7%，CRT+手术组为3.8%。中位生存期CRT+手术组为49个月，单纯手术组只有26个月。CRT+手术组总生存期明显较长。总之，手术切除与综合治疗的选择应基于患者进行个体化治疗。单纯手术患者总的5年生存率应超过35%，而局部晚期III期癌症患者大中心应达到25%。新辅助治疗后手术切除的价值8，I类推荐：患者新辅助治疗后无转移病灶，可以安全地进行手术切除，应接受食道切除术。( 证据水平A)临床CR患者进行手术切除受到很大的挑战，因为据报道CRT后5年生存率为32%。然而，这些报道主要是鳞状细胞癌患者，大部分是美国和西欧患者。CRT后再分期，即使是内窥镜活检标本也是不敏感的。大部分患者病理标本显示临床CR，但最终手术病理标本显示肿瘤细胞位于食管壁或区域淋巴结或两者兼而有之。不切除剩余肿瘤，最终可能导致肿瘤进展，如果延迟切除，直到肿瘤复发，可能由于肿瘤外侵无法手术切除。当然这并不意味着每位患者必须接受手术治疗。必须考虑到患者承受手术的风险和术后疗效。由于目前还没有办法完全准确的证实所有微观癌细胞已彻底消灭，应推荐手术风险在可承受范围内的所有患者接受手术治疗。总而言之，手术切除+成功的新辅助治疗是最有效的肿瘤治疗策略。辅助治疗9 IIA级建议：没有接受过新辅助治疗的腺癌患者如果病理标本提示区域淋巴结转移应考虑辅助放化疗。( 证据水平B)相比术前RT术后RT可能可使患者获益。最近一篇综述表明III期 (pT3期N1 M0和pT4期N0～1 M0)腺癌和鳞状细胞癌患者食管癌术后接受RT可使患者总生存期获益；然而，这些结果均来自SEER数据库，部分患者也可能接受了CT。采用辅助化疗的两个随机对照试验没有发现任何获益。但Liu及其同事发现相比辅助放疗化疗具有显著的生存优势，3年生存率为70% vs 30%。另一项研究发现腺癌患者辅助CRT可使患者总生存期和局部复发获益。MacDonald及其同事发现食管和胃交界腺癌术后淋巴结阳性患者予以辅助CRT可使患者的无病生存期和总生存期获益。不过，最后这两个研究的缺陷是术中缺乏淋巴结清扫。未接受新辅助诱导化疗的腺癌患者，最终病理分期显示区域淋巴结转移，是否可从辅助化疗中获益并不明确。同样，对于R1切除的患者重复切除还是辅助治疗可使患者获益并不明确。总之，尽管广泛积极的开展多学科综合治疗食管癌，目前可用的数据并不权威。然而，考虑到多学科综合治疗在临床实践中广泛使用，需要开展大型的前瞻性随机对照试验以明确各治疗方案的有效性。临床试验应对所有治疗手段进行规范，包括外科手术。这将有助于对治疗结果进行比较。

河南省肿瘤医院胸外科 河南省肿瘤医院内镜中心胸外组河南省食管癌诊疗中心河南省胸部肿瘤微创中心河南省抗癌协会食管癌专委会秦建军 李印 张玮食管鳞状上皮不典型增生是食管鳞癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至几十年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者或高危人群应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。癌前病变是一个病理学名词，泛指任何肿瘤的前驱病变，发现癌前病变进行治疗可防止食管癌的发生。病理学上又称不典型增生或异型增生。食管癌的发生是一个渐进的过程，通常是由上皮单纯性增生再发展为不典型增生，其中Ⅰ级不典型增生是指异型性上皮细胞占上皮层下1/3层，Ⅱ级不典型增生是指异型性上皮细胞占上皮层的下2/3层，Ⅲ级不典型增生是指异型性上皮细胞累及上皮全层。Ⅲ级不典型增生又称上皮内瘤变或称原位癌，进一步可发展为浸润癌。食管高级别上皮内瘤变是近年病理学界引用的一个概念，包括了过去的原位癌和重度不典型增生，实际上这个概念模糊了癌与癌前期病变的界限，也迎合了大家谈癌色变的心理。术前胃镜报告食管高级别上皮内瘤变，相当一部分术后病理检查就是早期食管癌。本文结合食管癌NCCN指南2015V3版的相关内容进行讨论。一、第7版食管癌TNM定义值得提出的是：2009年第7版UICC食管癌分期中，已经把Tis定义为：重度不典型增生（High-grade dysplasis，HGD)。意味着食管癌的癌前病变与原位癌有了重新定义,即食管原位癌定义为重度不典型增生（HGD）。1、原发肿瘤(Primary Tumor，T)Tx：原发肿瘤不能确定;T0：无原发肿瘤证据;Tis：重度不典型增生（HGD）;T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层;T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层;T1b：肿瘤侵犯粘膜下层;T2：肿瘤侵犯食管肌层;T3：肿瘤侵犯食管纤维膜;T4：肿瘤侵犯食管周围结构;T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌(可手术切除);T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等(不能手术切除)。二、对于食管“癌”的Tis，治疗前超声胃镜的评估至关重要。内镜下治疗应是首选内镜下切除（ER）内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜剥离术（ESD）是很好的选择。它能提供更精确的病理诊断EMR适应症：主要适用于直径在50px以下的早期癌、癌前病变及平坦病变。ESD适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 50px的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过50px的平坦型病变。禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者； 凝血功能障碍，有出血倾向者； 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； 超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者。对切除组织要通过仔细的病理学检查确定是否内镜下切除干净。 出血和穿孔是ESD治疗食管黏膜病变的主要近期并发症，剥离创面超过食管2/3周的患者则容易发生食管狭窄。2.消融治疗粘膜消融可通过PDT（光动力治疗）、射频消融（RFA）、冷冻消融、氩光凝固、热激光消融等实现。在这些措施中，PDT更优，除了消融表浅的癌细胞，它还可以消融化生和不典型增生上皮。光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)又称光敏疗法，是现代肿瘤微创或无创区域最新进展，原理是肿瘤摄取预先注入人体内的光敏剂，光敏剂对肿瘤组织有特殊的亲和性，在体外导入一定波长的激光照射肿瘤组织，产生光化学反应，从而杀伤癌细胞。 直径>50px的平坦型病变可能更适合消融治疗，但对于块状病变HGD、溃疡型HGD则不适合。PDT最常见的副作用是光过敏反应。经过EMR或PDT治疗的患者仍然需要终生随访和深部活检。以警惕隐性癌变的存在。3.EMR后消融治疗消融治疗作为部分ER之后患者的补充治疗，不再赘述。4.食管切除手术对于面积广泛的HGD，或者结节样疾患HGD的患者，或者伴有可疑淋巴结的患者，应选择食管切除（开胸、经膈肌裂孔手术或胸腔镜微创手术）。随着外科技术的进步，全胸腹腔镜食管切除、胃代食管术将成为外科模式中的首选。总结：对于食管“癌”Tis期，进行多学科会诊（MDT）讨论，有益于给患者选择科学的治疗方案。

我想借问一句，其实吧……我们讲了这么多Pubmed的搜索技巧。（“ http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=200548969&idx=1&sn=b5de018e383fadd85b17c45a88f8f584&scene=21#wechat_redirect”、“http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=203751768&idx=1&sn=0e7e5eaa6fd045b30b3fc5c1548d62a9&scene=21#wechat_redirect”、“http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=204299063&idx=1&sn=3b34a795e6a899d6f91479eb7015a09b&scene=21#wechat_redirect”、“http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=204963927&idx=1&sn=eabd1ed719c42e3f03e6f987f3997c60&scene=21#wechat_redirect”）可是，大家最终真的都会用基本的Pubmed么？大家难道真的以为，直接把你要搜的关键词BIA到这个文本框，然后一按，就可以轻松搞定了么？就举个简单的例子，我们搜一下“肺癌”和“P53”的文章，一般大家都会这样搜，是不是呢？很明显，“Lung cancer”“P53”。结果也差不多嘛，5000多条。呃，可是，等等……为毛搜出来的这些关键词都是拆开的？这不是我要的剧情啊！好吧，由于所有的Pubmed的搜索都是基于逻辑语言和关键词的。所有的空格，都会被默认为“And”。所以你搜索的其实并不是“肺癌”和“P53”，而是：“肺”和“癌”和“P53”，搜出来的未必是你要的结果。那要怎么办呢？简单的方法就是把你所需要的词，作为词组进行搜索，要咋弄？很简单，就是加上引号就行了……好吧，是不是和纸包鸡一样简单呢？但是问题来了，其实，怎么说呢，cancer就有好多种表达方法，尼玛不是搜了就会全部都粗线的好么？辣要怎么办呢？这个时候，我们就需要有一个总结同义词的利器——"MeSH"。好吧，估计对于NCBI，你能了解PubMed，知道Gene bank啊，BLAST啊，了不起知道个SNPdb（http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=201411112&idx=1&sn=df2d0ef0231fef0ed63294eda7ac2fac&scene=21#wechat_redirect），会整整GEO芯片（http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=200439036&idx=1&sn=3228516663b80b36c862a5e6416e594d&scene=21#wechat_redirect），就能翘着二郎腿，丿唇裂嘴地在一群无知的师弟师妹面前说自己生物信息学如何如何了得了……好吧，这是干嘛用的，说白了，MeSH是用来归纳同义词的。MeSH分了主标目和副标目，按照这样的标目用树形图把条目都分了明细的类别，然后只要用这些主标目加副标目的关键词进行搜索，即可事半功倍。啥是主标目，啥是副标目呢？给你举个简单的例子，你们感受一下。好了，言归正传，我们要开始搜索了，首先，我们在MeSH里搜一个你常用的词，比如“Cancer”，那就会跳出你可能会需要的主标目，也就是“Neoplasms”，这名词看上去就高大上很多了。但我们可以点进去这个主标目，去寻找可能会需要的副标目，我们点进去后，会有个多选的页面，我选了个“放疗”。好吧，其实下面还有一些更细节的内容，比如“限缩查询”、“树状结构表”我们就暂时不看了，暂时也用不太到。打钩后，点击边上的“Add to Search builder”加到你的关键词构建中，这样，第一条关键词，就是“肿瘤的放疗”。然后不要退出，继续找你需要的关键词，我搜了个“P53”，也通过“Add to Search builder”加到关键词构建中，这个时候注意了，用“And”这种逻辑语言的话，就代表求交集了，当然还可以自主换别的逻辑语言。构建完你的关键词之后，点击了“Search PubMed”就OK了。我们跳转到了PubMed的界面，当然不要羡慕我，可以明确一共有多少篇几分的文章，这都是我一条条加进去的（http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3ODU1NjUyNw==&mid=204963927&idx=1&sn=eabd1ed719c42e3f03e6f987f3997c60&scene=21#wechat_redirect）。当然，这也需要进一步调整，我们需要看写近一年的文章，就调整一下左侧的“Custom Range”，选到近一年的文章就OK啦。好啦，大功告成…

重症肌无力（MG）是一种由神经 - 肌肉接头处传递功能障碍所致的自身免疫性疾病。人体免疫器官胸腺与该病的发病机理密切相关。自 1944 年 Blalock 等报道了 20 例经胸骨胸腺切除术的 MG 患者可有效延缓症状之后，胸腺切除已成为 MG 综合治疗的首要方案。尽管如此，目前尚未有前瞻性临床研究证实与胸腺切除相比，单独的药物治疗（泼尼松等）是否能更好的提高患者的肌力以改善患者的生活质量。此外，胸腺切除术的病人选择、手术途径以及手术范围一直是争论的话题，还没有一个普遍接受的分类法、分级系统及疗效的评价方法。因此医师在确定行胸腺切除之前要仔细考虑以下三点：1. 手术方式的选择（1）开胸手术：经胸骨胸腺切除术；经胸骨最大胸腺切除术；经颈最大胸腺切除术。（2）微创手术：经颈胸腺切除术；胸腔镜（VATS）胸腺切除术。通过研究发现，外科治疗的手术方式各有利弊。已有大样本量临床研究表明微创胸腺切除术与开胸手术相比并发症少、住院时间短、疼痛轻。微创手术能最大限度的保护肺功能，并且满足年轻病人对刀口的美容需求。此外，随着机器人手术流程的日益标准化，机器人胸腺切除术也将全面投入 MG 的微创治疗。2. 客观评价治疗效果 美国 MG 基金会（MGFA）在 2000 年提出了 MG 分类和分期系统，此系统可用于评估 MG 治疗前后病情的发展与缓解情况。Marulli 博士近期整合了经 VATS 和机器人胸腺切除术患者的完全稳定缓解（CSR）数据，表明 28%-42.8% 的 VATS 胸腺切除患者与 27%-42% 机器人胸腺切除术患者可达到 CSR。这些不同的临床结果是由一系列差异造成，也使得胸腺切除术后临床结果的客观评价更加困难。这些差异包括：（1）随访时间差异；（2）病情程度差异（包括有无胸腺瘤、眼部及全身肌无力分级、术前症状出现时间）；（3）医师对于恢复状况评价标准差异；（4）术后用药策略、剂量差异；3. 术后用药减量考虑术后用药减量，胸腺切除后可减少甚至暂停术后用药。然而少有研究报道并重视此观点。作者认为降低药物依赖性为胸腺切除术给予 MG 患者最大的益处，原因有二：（1）可避免药物的不良反应，同时可减少免疫抑制治疗的副作用（肿瘤、感染等）（2）免疫抑制治疗长期服药，胸腺切除可以减少药物治疗为患者带来的经济负担。MG 分类和分期的复杂性使得前瞻性临床研究的开展较为困难，为了更清楚的了解外科治疗、内外科联合治疗、内科治疗对于 MG 的临床效果，未来的研究应尽可能的应用 MGFA 制定的 MG 分类与分期系统，以便更加客观的评价不同治疗策略之利弊。

论文写作前，我们最好先精心构思一番，把文章的整体思路好好构思好，对文章的整体命脉有一定的把握，对整个文章的布局、顺序、层次、段落、内容、观点、材料、怎样开头和结尾有清晰明确的思维。拟定提纲 写论文之前，应先拟定提纲作为全文的骨架，使其形成结构，疏通思路的作用。拟定提纲，一方面可帮助作者从全局着眼，明确层次和重点，文章才写得有条理，结构严谨。另一方面，通过提纲把作者的构思、观点用文字固定下来，做到目标明确，主次分明，随思路的进一步深化，会有新的问题、新的方法和新观点的发现，使原来的构思得到修改和补充完善。 提纲是论文的轮廓，应尽量写得详细一些，提纲的拟写多采用标题式和提要式两种。 标题式提纲，以简明的标题形式把文章的内容概括出来，用最简明的词语标示出某部分或某段落的主要内容，这样既简明扼要，又便与记忆，是医学科研工作者常用的写作方法。例如实验研究型论文提纲通常用以下结构：题目1、课题对象： ①课题的提出; ②研究的目的。 2、材料与方法： ①实验目的、原理、条件、仪器和试剂; ②实验方法：分组情况，观察指标，记录方法; ③操作过程; ④出现问题和采取的对策。 3、结果与分析： ①结果; ②统计学处理; ③结果的可信度; ④再现性。 4、讨论(结论)。 5、参考文献提要式提纲，是在标题式提纲的基础上较具体较明确提要式地概括出各个层次的基本内容，实际是文章的缩写。作者在实际的写作过程中，应根据自己的习惯选用不同的提纲方法。无论选哪一种，目的都是为了启发思维，提高创作的积极性很创造性。作者应采取提纲却不拘泥于提纲，尽可能地拓宽论文写作的思路。

非小细胞肺癌的ⅢａN２期（纵膈淋巴结转移），是一类异质性很高的群体，也是多学科会诊的重点之一。ⅢａN２非小细胞肺癌，应进一步细分为Ⅲａ１、Ⅲａ２、Ⅲａ３、Ⅲａ４。 Ⅲａ１：切除标本最后的病理学检查偶然发现的ｎ２转移；Ⅲａ２：术中发现的单站淋巴结转移；Ⅲａ３：术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或ｐｅｔ／ｃｔ）发现的单站或多站淋巴结转移；Ⅲａ４：巨块或固定的多站ｎ２淋巴结转移（ｃｔ扫描图上短径＞２厘米的淋巴结）美国胸科医师学会（ACCP）2013版肺癌诊疗指南IIIA期NSCLC的治疗 IIIA期NSCLC是具有异质性的一组患者，对于这组患者的治疗应根据具体情况加以仔细选择，多学科综合治疗是这类患者的主要治疗手段：(1)对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),如果能够完全手术切除纵隔淋巴结和原发病灶的话，推荐行原发病灶的切除和纵隔淋巴结的清扫（2C）；对于的NSCLC手术治疗，推荐行系统的纵隔淋巴结清扫和留样（1B）；（2）辅助化疗：对于手术后发现的隐性N2（IIIA1-2）的患者而且有较好的PS评分，推荐行铂类为基础的辅助化疗（1A）；（3）辅助放疗：对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),在辅助化疗之后，应该考虑术后的辅助放射治疗来减少局部复发（2C）；（4）辅助放化疗：对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),不推荐术后的同步放化疗，除非进行临床试验（IB）；（5）对于术前的N2期（IIIA3）的患者，在治疗前推荐行多学科的评估（包括胸外科医师）（IC）；也不推荐在术前行诱导化疗，除非参加临床试验（IC）。对于已行诱导放化疗作为临床试验的患者，不推荐行肺切除术。对于这样的病人应该局限于肺叶切除术。对于行诱导放化疗之后，可以行全肺切除术的患者，这时不推荐行全肺切除术，而继续行全剂量的放射治疗（IB），对这部分患者不推荐行辅助治疗后的原发病灶的切除，除非作为临床试验。（IC）；（6）对于在手术前明确的N2疾病的患者（IIIA3），不推荐单纯的手术治疗（1A）；建议以铂为基础的联合化放疗作为初始治疗（1B）；（7）外科视点：对于在手术前确诊有N2疾病的非小细胞肺癌（IIIA3），不推荐仅对病灶进行切除（1A）；如果不能完全切除，建议术后进行以铂为基础的化放疗（1C）； （8）对于有大块的N2疾病（IIIA4）和PS评分好的患者，不推荐单纯使用放疗，推荐使用以铂为基础的联合化疗和放疗，对于有轻微体重减轻的患者，同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐（1A）。 要点：IIIA期NSCLC推荐多学科综合治疗，对于可手术的IIIA期（N2）NSCLC可以手术切除原发病灶和纵隔淋巴结清扫，术后PS评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应进行术后辅助放疗以减少局部复发。但对于初诊的多站N2,手术则应慎重选择。巨块型N2，化放疗可能更合适。鉴于N2的异质性，建议继续进行临床试验来选择最佳综合治疗方案。

美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）于2001年曾经发表过冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防的专家共识文件。近4年来完成的有关重要临床试验的结果，进一步支持降低冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病患者危险因素的治疗，并且拓宽了治疗的适应症。在专家共识文件基础上，AHA和ACC适时制订和发表了《冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南》。新版指南中建议CAD的二级预防包括10个方面，并且提出了实施这些建议的具体目标和措施。一、新版指南的主要内容㈠戒烟⒈目标彻底戒烟，不要接触吸烟环境。⒉建议⑴患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。⑵要求吸烟患者戒烟。⑶评估吸烟患者是否愿意戒烟。⑷帮助患者制订戒烟计划。⑸安排随访，建议患者参加有关的宣教活动或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。⑹强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。㈡控制血压⒈目标所有患者的血压控制在<140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在<130/80mmHg。⒉建议⑴所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。⑵如果血压3140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压3130/80mmHg，则开始尽可能应用b-受体阻断剂和（或）ACEI，达到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。㈢调脂治疗⒈目标LDL-C控制在<100mg/dL。如果甘油三酯3200mg/dL，则非HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）应当<130mg/dL。⒉建议⑴以下建议适用于所有患者：①启动饮食治疗。减少饱和脂肪②补充植物stanol/醇（2克/日）和粘稠纤维（>10克/日），可以进一步降低LDL-C。③增加每日活动量并控制体重。④鼓励多吃omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日），以降低风险。治疗甘油三酯升高者，通常有必要应用较大剂量降低风险。⑵调脂治疗评估所有患者空腹血脂水平，并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者，应在入院24小时内完成评估。对于住院患者，建议根据下述方案在出院前开始应用降脂药物：①LDL-C必须<100mg/dL，并且②可以进一步降低LDL-C至<70mg/dL；③如果基础LDL-C3100mg/dL，则开始降低LDL-C的治疗。应用降低LDL-C的药物时，LDL-C的水平至少降低30％~40％。如果选择LDL-C<70mg/dL为治疗目标，则应当选择药物剂量达到该水平，最大程度减少副作用和降低成本。由于基础LDL-C水平高而不能达到<70mg/dL水平时，使用他汀类药物或与降低LDL-C的药物联合应用，一般可以将LDL-C的水平降低50％以上；④如果治疗过程中LDL-C仍3100mg/dL，则应强化降低LDL-C的治疗（可能需要与降低LDL-C的药物联合应用，即应用标准剂量的他汀类药物与依泽替米贝、胆汁酸多价螯合剂或烟酸）；⑤如果基础LDL-C70~100mg/dL，可以将LDL-C降低到<70mg/dL；⑥如果甘油三酯为200~499mg/dL，非HDL-C必须<130mg/dL，并且⑦可以将非HDL-C进一步降低到<100mg/dL；⑧降低非HDL-C的方法包括：强化的降低LDL-C治疗；降低LDL-C治疗后应用烟酸（大剂量他汀贝特类药物可以增加发生严重肌病的危险。这种组合时，他汀类药物的剂量应当相对较小。日常饮食中的烟酸物质不能替代烟酸药物）；降低LDL-C治疗后应用贝特类药物（甘油三酯水平极高的患者不应当饮酒。甘油三酯>200mg/dL是应用胆汁酸多价螯合剂的相对禁忌症）；⑨如果甘油三酯3500mg/dL，预防胰腺炎的方法包括在降低LDL-C治疗前使用贝特类药物或烟酸药物；并且在甘油三酯达标后治疗LDL-C。尽可能使非HDL-C降低到<130mg/dL。㈣运动锻炼⒈目标运动锻炼时间为每周7天（至少每周5天），每天30分钟。⒉建议⑴所有患者，根据既往体力活动的情况和（或）运动试验来确定风险，指导制订运动锻炼计划；⑵鼓励所有患者最好每天进行30~60分钟中等强度的有氧运动，例如快走，同时增加日常生活的运动量，例如工间散步、锄地和家务劳动；⑶鼓励进行两天抵抗性锻练；⑷对于高危患者（例如新近急性冠状动脉综合征或血管重建治疗、心力衰竭），应在医师监督下进行锻炼。㈤控制体重⒈目标体重指数为18.5~24.9kg/m2。男性腰围应<40英寸（约2325px），女性腰围应<35英寸（约2025px）。< span="">⒉建议⑴每次就诊时确定体重指数和（或）腰围，并且通过适当平衡体力活动与热量摄取、正规的活动计划来控制和减轻体重，将体重指数控制到18.5~24.9kg/m2。⑵如果腰围（髂前上棘水平测量）335英寸（女性）或340英寸（男性），开始启动改变生活方式和考虑按代谢综合征治疗。⑶减肥治疗的起始目标应将基础体重减轻10％。成功后，如果进一步评估显示有必要的话，则进一步减肥。㈥控制糖尿病⒈目标糖化血红蛋白（HbA1c）应<7％。< span="">⒉建议⑴改善生活方式并开始药物治疗，使HbA1c接近正常。⑵开始积极消除其它危险因素，例如按上述建议开始运动锻炼、控制体重、控制血压和控制胆固醇。⑶与患者的经治医师、内分泌专科医师协调治疗糖尿病。㈦抗血小板、抗凝治疗建议⑴若无禁忌症，所有患者均应开始并且长期应用阿司匹林75~162mg/日。所有接受外科冠状动脉搭桥术的患者，在外科术后48小时内应当开始应用阿司匹林，降低大隐静脉桥闭塞。100~325mg/日给药方案可能有效。可以持续给药>162mg/日一年。⑵急性冠状动脉综合征或应用支架施行经皮冠状动脉介入治疗的患者，开始并持续应用氯比格雷75mg/日和阿司匹林共12个月（金属裸支架31个月，雷帕霉素洗脱支架3个月，紫杉醇洗脱支架6个月）。⑶对于阵发性或慢性心房颤动或扑动，以及在心肌梗死后有适应症的患者（例如心房颤动、左心室血栓），应用华法林将国际标准化比率（INR）控制在2.0~3.0。⑷华法林与阿司匹林和（或）氯比格雷联合应用，可以增大出血的危险，应当密切监测。㈧肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂建议⑴血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①若无禁忌症，所有左心室射血分数￡40％的患者，所有高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病患者，均应开始并长期应用ACEI。②所有其他患者，可以考虑应用ACEI。③左心室射血分数正常的低危、心血管危险因素控制良好和已经施行了血管重建治疗的患者，可以考虑应用ACEI。⑵血管紧张素受体阻断剂（ARB）①不能耐受ACEI并且有心力衰竭或有心肌梗死伴左心室射血分数￡40％的患者，应当应用ARB。②其他不能耐受ACEI的患者，可以考虑应用ARB。③在有收缩功能障碍心力衰竭的患者，可以考虑联合应用ARB和ACEI。⑶醛固酮阻断剂心肌梗死后患者，若果没有严重肾功能不全（男性肌酐<2.5mg/dL，女性肌酐<2.0mg/dL）或高钾血症（血清钾<5.0mEq/L）、已经在应用ACEI和b-受体阻断剂治疗、左心室射血分数￡40％以及有糖尿病或心力衰竭，应当应用醛固酮阻断剂。㈨b-受体阻断剂建议若无禁忌症，所有心肌梗死、急性冠状动脉综合征或左心室功能障碍（无论是否有心力衰竭症状）的患者，均应开始并长期应用b-受体阻断剂。若无禁忌症，所有其它冠状动脉疾病或其它血管疾病或糖尿病患者，可以考虑长期应用b-受体阻断剂。㈩接种流感疫苗建议心血管疾病患者应接种流感疫苗。二、评注新版指南的主要变化表现在以下几个方面：⒈指南范围扩大。新版指南不仅适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病，而且还适用于周围动脉疾病、主动脉粥样硬化性疾病和颈动脉疾病这些其它动脉粥样硬化性疾病。⒉新版指南的制订有了更坚实的循证医学证据。例如有关调脂治疗建议的临床试验涉及到5万例以上的研究病例。⒊内容更新和扩大。新版指南对各种情况下的调脂治疗作出了更加具体的建议，从而具有更强的临床可操作性。新版指南增加了对急性冠状动脉综合征后或冠状动脉支架术后应用氯比格雷以及长期应用小剂量阿司匹林的建议，增加了在左心室功能受损的患者应用醛固酮阻断剂和在稳定性冠状动脉疾病并且左心室功能正常的低危患者应用ACEI的建议。鉴于慢性心血管疾病患者是流感并发症的高危患者，因此新版指南首次建议这类患者接种灭活的流感疫苗。

今天，小编为大家盘点一下常用抗肿瘤药物使用过程中应规避的药物组合，小心使用哦~作者：珠珠来源：医学界肿瘤频道紫杉醇+顺铂&紫杉醇+酮康唑 药代动力学资料证明顺铂后给予紫杉醇，紫杉醇清除率降低大约30%，骨髓毒性较为严重。此外，酮康唑的应用也会影响紫杉醇的代谢。氟尿嘧啶+甲氨蝶呤 曾报告多种药物可在生物化学上影响氟尿嘧啶的抗癌作用或毒性，常见的药物包括甲氨蝶呤、甲硝唑及四氢叶酸。与甲氨喋呤合用时，需在使用甲氨蝶呤4～6小时后再给予氟尿嘧啶，否则会减效。先给予四氢叶酸，再用氟尿嘧啶可增加其疗效。 氟尿嘧啶能生成神经毒性代谢产物--氟代柠檬酸而导致脑瘫，故不能作鞘内注射。 别嘌呤醇可以减低氟尿嘧啶所引起的骨髓抑制。盐酸表阿霉素+肝素 表阿霉素不可与肝素混合注射，因为二者化学性质不配伍，在一定浓度时会发生沉淀反应。 表阿霉素可与其他抗肿瘤药物合用，但用量应减少。联合用药时，不得在同一注射器内使用。奥沙利铂+生理盐水 因与氯化钠和碱性溶液(特别是5-氟尿嘧啶)之间存在配伍禁忌，奥沙利铂不要与上述制剂混合或通过同一条静脉同时给药。体外研究显示，在红霉素、水杨酸盐、紫杉醇和丙戊酸钠等化合物存在的情况下，奥沙利铂的蛋白结合无明显变化。在动物和人的体内研究中显示，与5-氟尿嘧啶联合应用具有协同作用。环磷酰胺+抗痛风药 环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量。此外环磷酰胺也加强了琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，可使呼吸暂停延长。环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性，因而延长可卡因的作用并增加毒性。大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢，同时应用可增加环磷酰胺的急性毒性。枸橼酸他莫昔芬+抗酸药 雌激素可影响他莫昔芬的治疗效果； 抗酸药，西米替丁，雷尼替丁等在胃内改变pH值，使他莫昔芬片肠衣提前分解，对胃有刺激作用。伊立替康+抗惊厥剂&酮康唑&地塞米松等 抗惊厥剂：合并使用CYP3A诱导的抗惊厥剂（如卡马西平、苯巴比妥或苯妥英）会引起其活性代谢产物SN－38暴露减少。对于需要抗惊厥剂治疗的患者，应该考虑在初次使用盐酸伊立替康治疗之前至少一周开始或换用非酶诱导的抗惊厥剂。 酮康唑：同时接受酮康唑治疗会引起盐酸伊立替康的清除率显著下降，导致其活性代谢产物 SN－38 暴露增加。在开始盐酸伊立替康治疗前至少一周应停止使用酮康唑，当然它也不能与盐酸伊立替康一同给药。 地塞米松：接受盐酸伊立替康治疗的患者有淋巴细胞减少的报道，地塞米松作为止吐药使用时可能会使这种情况加重。然而，并没有发现严重的机会性感染，也没有发现因为淋巴细胞减少症而导致的任何并发症。 利尿剂：由于在呕吐和/或腹泻后有继发脱水的潜在风险，医师应该避免在盐酸伊立替康治疗时使用利尿剂，当然在腹泻或呕吐时也不能使用利尿剂。参考文献：SFDA药品说明书范本（本文为“医学界肿瘤频道”原创文章，转载需经授权并注明出处。）